Afinal, uma pessoa doente pode fazer plano de saúde? Saiba aqui!

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A contratação de um plano de saúde é bastante comum para trazer mais segurança e tranquilidade em relação aos atendimentos médicos e tratamentos necessários. Contudo, será que uma pessoa doente pode contratar o serviço? A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) traz algumas regras importantes que devem ser observadas pelas operadoras de planos de saúde, inclusive em relação à contratação do serviço em caso de doenças preexistentes.

Se você quer saber como funciona esse tipo de contrato e as normas aplicáveis quando a pessoa que contratou o serviço está doente, continue a leitura deste post!

O que é considerada uma doença preexistente?

Antes de tudo, é preciso compreender o conceito de doença ou lesão preexistente para o contrato de plano de saúde. São assim consideradas aquelas que já existiam no momento de assinatura do contrato e que sejam de conhecimento do beneficiário.

Esse é um ponto fundamental para verificar quais serão as regras aplicadas: no momento da contratação, é preciso responder um formulário sobre as condições de saúde, informando doenças e lesões diagnosticadas. Você deve respondê-las corretamente, caso contrário, fica configurada a fraude na contratação.

No entanto, muitas vezes, os beneficiários não têm consciência sobre a existência de alguma doença. Por exemplo, é possível contratar um plano enquanto tem um tumor que ainda não foi identificado. Quando isso acontece, o problema de saúde não é considerado preexistente.

A pessoa doente pode contratar um plano de saúde?

Sim, mesmo que a pessoa já tenha uma doença, a operadora do plano de saúde não pode se negar a vender o serviço, conforme previsto na Lei n.º 9.656 de 1998, que regulamenta o serviço.

Apesar de ser obrigado a ofertar o plano para a pessoa doente, existem algumas limitações que podem ser aplicadas em relação às coberturas. De modo geral, existem duas opções ofertadas pelas operadoras:

  • a Cobertura Parcial Temporária (CPT);
  • o agravo ao consumidor.

Contudo, existem algumas restrições a esse direito da operadora. Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode criar cláusulas de CPT ou agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido para ingressar no plano em até 30 dias após a realização do contrato entre a empresa e o plano de saúde ou da sua vinculação à pessoa jurídica (data de início do contrato de trabalho).

Como funciona a CPT?

A CPT é um prazo durante o qual o beneficiário recebe uma cobertura temporária, ou seja, não terá acesso a todos os procedimentos cobertos pelo plano. A restrição pode durar até 24 meses e, durante o período, o beneficiário não terá acesso a cirurgias, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e procedimentos de alta complexidade que tenham relação com a doença ou lesão preexistentes.

Contudo, ele pode fazer consultas médicas, exames e outros procedimentos simples relacionados ao problema, e não sofrerá restrições nos atendimentos ou tratamentos quando eles não tiverem relação com a doença, precisando apenas cumprir as carências previstas no plano. De acordo com a lei, os prazos máximos aplicáveis são:

  • 24 horas para urgência e emergência;
  • 300 dias para parto a termo (exceto prematuro);
  • 180 dias para os demais casos.

Após o prazo de 24 meses da CPT, o beneficiário deve ter acesso à cobertura completa, incluindo os procedimentos considerados complexos. Além disso, conforme o artigo 11 da Lei 9.656/1998, cabe à operadora comprovar que o paciente tinha conhecimento prévio sobre a doença para que possa aplicar essa restrição.

CPT para recém-nascidos

Uma preocupação comum entre os pais é como fica a cobertura dos recém-nascidos quando eles nascem com algum problema de saúde. Quando o plano é hospitalar com obstetrícia, eles contam com cobertura completa pelos 30 primeiros dias de vida, independentemente de ser incluído como dependente.

Além disso, se ele for incluído como dependente no prazo de 30 dias após o parto, ele aproveitará todas as coberturas previstas para o titular, desde que tenha cumprido a carência. Aqui, não será possível aplicar a CPT ou o agravo.

Como funciona o agravo no plano de saúde?

Outra opção que pode ser ofertada ao usuário é o agravo, um valor acrescido à mensalidade temporariamente (até 24 meses) para que o beneficiário tenha acesso a todas as coberturas previstas, inclusive para procedimentos relacionados à doença preexistente. Esse valor é negociado livremente entre as partes e deve ser incluído em um aditivo contratual. Vale lembrar de que essa é uma opção da operadora, que não é obrigada a ofertar essa possibilidade ao beneficiário.

Quais as consequências de não informar a existência de doença preexistente?

Se a pessoa doente ou o seu representante legal deixar de informar a existência de doença ou lesão preexistente ao preencher a declaração de saúde no momento de contratar o plano, a prática é considerada fraude. Nesse caso, após identificar a existência da doença, a operadora notificará o usuário ofertando a CPT ou o Agravo para o plano.

Caso o beneficiário recuse as opções ou a empresa entenda que ele tinha a intenção de fraudar a contratação, é possível abrir um processo administrativo junto à ANS. Portanto, é essencial que o contratante responda às questões referentes ao estado de saúde com sinceridade, sem omitir fatos.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento, na súmula 609, de que a operadora não pode recusar a cobertura sob alegação de doença preexistente se não tiver exigido exames prévios ou não conseguir demonstrar a má-fé do beneficiário.

Em todos os casos, conte sempre com apoio de corretores especializados para ajudar na contratação e esclarecer todas as dúvidas quando o titular ou um dos dependentes tiverem alguma doença ou lesão. Assim, ele também poderá procurar as opções mais adequadas, negociando as carências ou a possibilidade de pagar o agravo para ter uma cobertura completa.

Pronto! Agora que você já sabe que é possível contratar um plano de saúde para pessoa doente e quais são as restrições permitidas pela legislação, compare as opções do mercado para encontrar a que atende às suas necessidades da melhor forma.

Então, curtiu o conteúdo? Se você busca as melhores opções em planos de saúde, entre em contato conosco e faça uma cotação!

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