Saiba o que é uma operadora de saúde e como funciona

operadoras de saude
6 minutos para ler

Com o passar dos anos, devido às inúmeras falhas na saúde pública do país, surgiram operadoras de saude com o intuito de suprir as demandas desse setor. Elas oferecem planos de saúde que concedem assistência médica e hospitalar. Além disso, ofertam a prestação de serviços continuada ou cobertura de custos assistenciais a preço predefinidos ou não, por um prazo indeterminado.

Em suma, uma operadora de saúde é a empresa que vende planos e que realizará o atendimento ao cliente caso ele tenha alguma dúvida ou necessite resolver um imprevisto. Em geral, as maiores empresas disponibilizam mais opções de planos e contam com uma rede de atendimento maior.

Mas você sabe exatamente como funciona uma operadora de saúde? Neste post, tiraremos todas as suas dúvidas sobre o assunto. Continue a leitura!

O que é e como funciona uma operadora de saúde?

Uma operadora de saúde é a pessoa jurídica que atua a partir de um registro na ANS, oferecendo um plano de saúde. Para operar, o empreendimento deve contar com a permissão da ANS, que é quem regula esse tipo de assistência no Brasil.

A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, é uma autarquia formada por meio da Lei 9.961 de 2000, que engloba em apenas um órgão vinculado ao Ministério da Saúde as atribuições de regulação da área de saúde suplementar. As operadoras devem subordinar os mecanismos de regulação à ANS e não podem limitar, dificultar ou impossibilitar qualquer tipo de procedimento ou atendimento que estiver incluso no contrato.

Quais as diferenças entre operadora de saúde e administradora de benefícios?

As operadoras de saúde são seguradoras especializadas em saúde, cooperativas, medicinas de grupo e instituições filantrópicas. Elas são responsáveis por garantir recursos e rede de serviços (laboratórios, hospitais, clínicas e profissionais) para atender aos beneficiários. Além disso, é responsável pelo plano de saúde e os serviços prestados por ele, juntamente com a ANS e os beneficiários.

A administradora de benefícios garante que seja feita a contratação de um plano coletivo como estipulante — quem se obriga a uma prestação em benefício de terceiro — ou que realiza serviços para pessoas jurídicas, que contratam planos coletivos privados de assistência à saúde.

Trata-se uma organização que é responsável por parte do trabalho que seria da empresa, sindicato, conselho ou associação profissional que contrata o plano de saúde. A administradora de benefícios emite os boletos e representa os beneficiários em negociação quando houver aumentos de mensalidade com a operadora do plano, por exemplo.

Além disso, dependendo do que for contratado, ela absorve o risco do sindicato, da empresa, conselho ou associação profissional contratante quanto houver atraso ou não pagamento de mensalidades, de modo a evitar que os beneficiários sejam prejudicados.

Nessas situações, é comum que a administradora de benefícios receba um percentual do valor das mensalidades pagas, conforme o que for negociado. Em contrapartida, é de total responsabilidade da operadora a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, laboratórios, clínicas e profissionais), a fim de atender aos beneficiários.

Powered by Rock Convert

Como é o funcionamento das operadoras de saúde no Brasil e as regulamentações da ANS?

A formação de um sistema de saúde suplementar causou disputas entre os diversos setores envolvidos, de modo que avanço aconteceu com o passar dos anos, resultando na criação da ANS e sua posterior implementação. A Saúde Suplementar é uma atividade que abrange a operação de seguros ou planos de saúde.

O poder público é quem regula essa operação, sendo representado pela ANS. No Brasil, a Saúde Suplementar surgiu na década de 1960 e foi influenciada pelo crescimento econômico do país e pelo avanço do trabalho formal, quando as organizações iniciaram a oferta de planos de assistência médica aos funcionários.

Todavia, somente no final da década de 1990 a atividade foi regulamentada, com a entrada em vigor da lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde. Foi criada no ano seguinte, a ANS, por meio da lei 9.961/2000.

Sua finalidade era criar, regulamentar e implementar normas, bem como controlar e fiscalizar as atividades do setor. Anteriormente, a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) era a responsável pela regulamentação das seguradoras de saúde.

A ANS aplicará penalidades em caso de desconformidades com relação aos contratos firmados entre operadoras e prestadores, por meio da fiscalização do cumprimento das regras determinadas pela RN nº 363, de 2014, como prestação de serviços sem que haja um contrato escrito, falta de cláusulas contratuais obrigatórias ou cláusulas com disposições divergentes da Lei ou da sua regulamentação.

Diante do exposto, nesse cenário, é exigido que, com a finalidade de apurar indícios de infração, o denunciante apresente à ANS por escrito a sua denúncia, com a identificação do denunciante e do denunciado. Os contratos dos planos de saúde devem obedecer ao plano referência de assistência à saúde, conforme estabelecido pela lei 9656.

De acordo com o art. 14, as operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem discriminar e impedir o consumidor de participar dos planos devido à idade ou por ter alguma deficiência. Conforme o art. 15 da lei 9.656/98, taxativamente, o contrato deve prever a mudança das contraprestações monetárias em razão da idade do cliente e também os percentuais de reajuste incidentais em cada uma das faixas etárias, de acordo com as normas da ANS.

Clientes com idade superior a 60 anos não estarão sujeitos à mudança na mensalidade do plano de saúde, sob a condição de que eles ou seus sucessores participem há mais de dez anos, de acordo com o parágrafo único do art. 15.

Agora que você sabe como funcionam as operadoras de saúde, fica muito mais fácil escolher uma empresa que possa te oferecer o que a saúde pública não consegue. Tendo em vista que depender desse serviço público é um problema, as operadoras de saúde buscam promover o acesso e facilitar ainda mais a vida dos cidadãos.

E aí, gostou do nosso post sobre operadoras de saúde? Então aproveite a visita e assine a nossa newsletter. Assim, você receberá as nossas atualizações em sua caixa de entrada!

Powered by Rock Convert
Banner Fale com um especialistaPowered by Rock Convert
Você também pode gostar

Deixe uma resposta

-